השכן בדלת ממול: כיצד לטפל במכורים החדשים לאופיאטים?

כולנו, השותפים למערך הטיפולי בהתמכרות לאופיאטים, עדים למגמת השינוי המתרחשת בתחום. מגיפת התמכרות לאופיאטים כבר בישראל (Davidovitch, Kranzler & Miron, 2023) והיא מביאה איתה סוגיות חדשות, כגון התמכרות למשככי כאבים, ולפיכך שינוי בפרופיל המכורים לאופיאטים. כמה מתרופות אלו חזקות פי כמה מהרואין ונגישות בקלות רבה יותר. חומרים אלה ממכרים יותר, הגמילה מהם קשה מאוד והם גורמים לתמותה גבוהה יותר עקב מנת יתר.

כמו כן, אנו רואים עלייה בכמות המתמכרים ללא עבר עם סמי רחוב, המנהלים חיים "נורמטיביים", אשר מצאו באופיאטים פתרון לכאב פיזי או סבל נפשי. ניכר כי מערך הטיפול בהתמכרות לאופיאטים, כפי שהוא מתנהל כיום בישראל, אינו מותאם לאוכלוסיה חדשה זו (דוידוביץ', 2021) ואת ההצעות לשינויים הנדרשים בתפיסה הטיפולית אני מבקש להציג במאמר זה.

ראשית, נדון בהגדרת ההתמכרות לאופיאטים ובמטרות הטיפול. לפי סיווג ההפרעות הפסיכיאטריות האמריקאי DSM-5, הפרעת השימוש באופיאטים כוללת 11 מאפיינים (Regier et al, 2013). שניים מתוכם מתייחסים לתלות פיזית, הנובעת באופן ישיר משימוש קבוע באופיאטים (סבילות ותסמונת גמילה). היתר מתייחס למאפיינים פסיכולוגיים והתנהגותיים, כגון כמיהה; אובדן שליטה על השימוש; דחף בלתי נשלט לשימוש חוזר; פגיעה בתפקוד חברתי וכו'. ניתן להסיק כי עיקר הנזק נובע מהפן הפסיכולוגי – התנהגותי של הפרעת ההתמכרות. מאידך, התלות הפיזית בחומר כלשהו אינה נתפסת כהפרעה, כאשר מדובר בטיפול בבעיות רפואיות כרוניות, כגון סוכרת או דיכאון.

מהן מטרות הטיפול?

כל טיפול רפואי במחלה כרונית שואף לתת מענה בשלוש רמות: שיפור איכות החיים, שיקום התפקוד ומניעת נזקים (Nasmith et al, 2013). לדוגמה, הטיפול בדיכאון משלב נטילת תרופה אנטי-דיכאונית ופסיכותרפיה. מצופה כי שילוב זה יוביל לשיפור במצב הרוח, חזרה לתפקוד והיעדר פגיעה עצמית. חשוב לציין, כי הצלחת הטיפול אינה מותנית בהפסקת הטיפול התרופתי. ניתן לומר זאת גם בהקשר לטיפול בסוכרת, אסטמה וכדומה.

מאידך, במקרה של טיפול בהפרעת ההתמכרות לאופיאטים, הדגש יהיה על הגמילה הפיזית על ידי התנזרות מוחלטת מאופיאטים (ענבר, 2015). השיקום התפקודי, שיפור איכות החיים וטיפול בהפרעות התנהגות נלוות נחשבים להצלחה משנית. יתרה מכך, השגת יעדים "משניים" אלה לא תיחשב להצלחה טיפולית במידה שהמטופל ימשיך ליטול אופיאטים באופן מבוקר כטיפול תומך.

איך נראית הפרקטיקה כיום?

רוב המכורים לאופיאטים מופנים ל"אשפוזיות" - מוסד גמילה סגור בתנאי אשפוז, על מנת לעבור תהליך גמילה פיזית במשך שבועיים-שלושה. לעתים התהליך נתמך ב"תחליף סם" בופרנורפין במינון נמוך במהלך של כשבוע. לפי דיווח של משרד הבריאות, בשנת 2017 כ-44% לא סיימו את תהליך הגמילה באשפוזיות (דוידוביץ', 2021).

מטופלים שהצליחו לסיים את תהליך הגמילה הפיזית, משתחררים עם הפניה למרכזים אמבולטוריים, מתוכם רק שליש ממשיכים בתהליך הטיפולי. אחת הסיבות לנשירה זו היא חוסר תיאום בין גורמי הטיפול בקהילה (דוידוביץ', 2021). סיבה נוספת, להערכתי, היא הקושי להתמודד עם כמיהה חזקה לסם אחרי גמילה פיזית קצרה.

מטרת הקהילה הטיפולית היא הקניית כלים לחיים נורמטיביים. מסגרת טיפולית מסוג זה אינה מותאמת ל"מכורים החדשים", שרובם מנהלים אורח חיים נורמטיבי ולא סביר לצפות מהם לעצור את חייהם למשך שנה

התמכרות למשככי כאבים. אילוסטרציה

חלק קטן מהמטופלים מופנים לקהילות טיפוליות, המספקות שיקום התנהגותי ופסיכוסוציאלי בתנאי התנזרות מוחלטת, בתוך מסגרת פנימייתית ארוכת טווח (9-12 חודשים). מטרת הקהילה הטיפולית היא הקניית כלים לחיים נורמטיביים. מסגרת טיפולית מסוג זה אינה מותאמת ל"מכורים החדשים", שרובם מנהלים אורח חיים נורמטיבי ולא סביר לצפות מהם לעצור את חייהם למשך שנה, הפסקה הכוללת הפסקת עבודה, ניתוק חברתי, החל מהגבלת תקשורת עם המשפחה ועד ניתוק שנתי מרשתות האינטרנט החברתיות. כמו כן, חשוב לציין כי "המכורים החדשים" נמנעים בדרך כלל מהזדהות עם המכורים ה"קלאסיים". לאור כל זאת, התהליך הטיפולי שמבוסס על התנזרות מוחלטת, המתחילה במרכזי הגמילה, נגמר ברוב הגורף מהמקרים בנשירה וחזרה לשימוש.

האופציה הטיפולית האחרת, שהיא טיפול תומך בתכשירים אופיאטיים, נשקלת בדרך כלל לאחר מעידות רבות, כ"מפלט אחרון" (Bonny-Noach, 2019). הטיפול התרופתי התומך, MMTי(Medicament Maintenances Therapy) הינו מתן מבוקר של תכשירים המאפשרים למזער את הסכנה והנזקים המלווים את השימוש הלא מבוקר בסמי רחוב ותרופות מרשם. טיפול תרופתי זה מבוסס אופיאטים ובכך מונע את הסבל המלווה את תסמונת הגמילה, ויחד עם זאת אינו גורם לאופוריה ובעל סיכון מופחת למנת יתר. כאשר טיפול זה משולב עם התערבות פסיכוסוציאלית הוליסטית, הדבר מאפשר לקדם את התהליך השיקומי ללא סיבוכים המאפיינים את ה"ניקיון הטוטאלי".

הטיפול התומך הנגיש בישראל הוא Methadone (אגוניסט מלא לקולטני אופיאטים) ו-Buprenophine (אגוניסט חלקי). הבופרנורפין קיים בצורה פומית (Subutex/Suboxon) או זריקה חודשית (Sublocade).

טיפול תרופתי משולב עם טיפול פסיכוסוציאלי והתנהגותי

בשנים האחרונות רווחת ההסכמה כי ההתמכרות היא בגדר מחלה, הנובעת מהצורך בהתמודדות עם סבל נפשי או פיזי. ניתן לומר, כי הסם לכשעצמו אינו הסיבה המרכזית להפרעת ההתמכרות. לראיה, אנשים רבים נוטלים אופיאטים לשיכוך כאבים מבלי לפתח התמכרות. רק כאשר הסם פוגש סבל, הוא מאפשר "בריחה מהמציאות" והופך ל"תרופת פלא".

לאור זאת, הימנעות מוחלטת אינה מהווה פתרון לסבל שאיתו המכור ניסה להתמודד בעזרת הסם, והוא נותר לבד במערכה, מצב המנבא כישלון. חשוב לציין ששימוש ממושך באופיאטים ובמינונים הולכים וגדלים מוביל לשינוים נורופלסטיים במוח, דבר שדורש התערבות בגישה ביו-פסיכו-סוציאלית (Volkow et al, 2016). אי לכך, מערכות הטיפול בהתמכרויות ברוב המדינות המערביות אימצו את המגמה של טיפול תרופתי תומך, ופחות שמות דגש על התנזרות מלאה.

רוב המכורים לאופיאטים נאלצים לעבור רצף של נסיונות כושלים מסכני חיים בטרם הפנייה לטיפול תרופתי תומך, שהוכח כיעיל יותר

סקירת מחקרים עדכניים מראה כי הטיפול התרופתי הממושך, המשולב עם טיפול פסיכוסוציאלי והתנהגותי, הוכח כמוצלח יותר מבין שיטות אחרות. מומלץ כי MMT ישמש כקו ראשון בטיפול במכורים לאופיאטים (Sofuoglu et al, 2019). טיפול זה הוכח כיעיל יותר מטיפול בקהילות טיפוליות בתנאי התנזרות מוחלטת מבחינת מניעת סיכונים של צריכת מנת יתר (Hartung et al,. 2022). חשוב לציין גם את היתרון הכלכלי של MMT: מחקר של מייקל פיירלי (2021) מראה חיסכון של 25,000-105,000 דולר בתחום הטיפולים הרפואיים במקרים של אובדנות, צריכת מנת יתר, פגיעה כללית בבריאות המטופל, וכן עקב מניעת הפעילות הפלילית.

הניסיון העולמי בטיפול בהתמכרות לאופיאטים

להלן סקירה קצרה של פרוטוקולים מהמדינות המובילות בעולם בתחום הטיפול בהתמכרות לאופיאטים. הפרוטוקול הקנדי (Bruneau et al, 2018) ממליץ על טיפול בבופרנורפין כעל טיפול מונע תחלואה ותמותה, ועל הטיפול במתדון כקו שני. מומלץ להימנע מגמילה פיזית קצרת טווח בגלל הסכנה הגבוהה של מוות עקב חזרה לשימוש בכמות הקודמת לגמילה. לפי הפרוטוקול הקנדי, הדרך להפסקת שימוש מוצלחת באופיאטים היא הורדה הדרגתית של מינון תכשירי MMT, בשילוב עם סיוע פסיכוסוציאלי.

הפרוטוקול האוסטרלי מציע השוואה בין שיטות הטיפול השונות, עם דגש על יתרון משמעותי לטובת MMT, המאפשר תהליך מדורג של הפחתת שימוש בסמי רחוב, צמצום שיעור התמותה, שיפור של איכות החיים, ומומלץ במיוחד למטופלים עם כאב כרוני ותחלואה מרובה פיזית/ נפשית (Gowing et al, 2014). בנוסף, מומלץ לשקול מתן MMT גם למכורים שהפסיקו שימוש באופיאטים בגלל אשפוז בבית חולים כללי או מאסר, עקב סכנה גבוהה של חזרה לשימוש ותמותה בעקבות צריכת מנת יתר.

ההחלטה על הפסקת MMT אפשרית לאחר השגת יציבות פיזית ונפשית, תקופה ללא שימוש בסמי רחוב, רכישת כלים של התנהלות חברתית נורמטיבית והתמודדות יעילה עם משברים. מחקר נוסף בו השתתפו 2,030 מטופלים, מראה הצלחה גבוהה יותר בהפסקת שימוש בסמי רחוב אצל המשתתפים שמטרתם היתה "שיפור איכות חיים", מאשר אלה אשר שאפו ל"ניקיון טוטאלי" (Rosic et al, 2021).

לעומת זאת, מערך הטיפול בהתמכרות לאופיאטים בישראל מתווה באופן פרדוקסלי לתת העדפה גורפת לגישת ההתנזרות הטוטאלית, ולאפשר מתן טיפול תרופתי תומך רק לאחר מיצוי אופציית ההתנזרות (לפחות 2 נסיונות כושלים) (משרד הבריאות, 2014). במציאות, רוב המכורים לאופיאטים נאלצים לעבור רצף של נסיונות כושלים מסכני חיים בטרם הפנייה לטיפול תרופתי תומך, שהוכח כיעיל יותר.

פרדיגמה טיפולית

ניכר מהניסיון העולמי כי המנגנון הטיפולי בישראל נדרש להיערך מחדש בהתאם למגמה המודרנית. חשוב לדייק את המטרות הטיפוליות וכן את הקריטריונים של הצלחה טיפולית. כאמור, הצלחת טיפול במחלת ההתמכרות תימדד לפי מידת השיקום החברתי של המטופל, שיפור משמעותי באיכות חייו ומניעת נזקים נוספים, גם אם יעדים אלה הושגו בשילוב טיפול תרופתי תומך.

לאור הדברים הללו, להלן הצעתי לסכימה טיפולית עם ארגון מחדש של המערך הטיפולי:

כבר בשלב של הפנייה הראשונית לגורמי טיפול בקהילה (עו"ס התמכרויות או רופא) יש להפנות כל מכור לאופיאטים לאינטייק וייעוץ במרכז טיפול תומך (MMT). מטרת היעוץ הראשוני הוא בניית תכנית התערבות בשיתוף עם המטופל, בדגש על כוחותיו והמשאבים העומדים לרשותו, רשתות תמיכה, מצבו הבריאותי והנפשי ונסיונות גמילה קודמים.

אחת האופציות כבר בשלב הזה היא תחילת התערבות משולבת טיפול תומך. במקרים בהם מצבו הבריאותי של המטופל, או היעדר מערכות תמיכה, או אופן שימוש מאסיבי במגוון סמים (או תרופות מרשם ממכרים) אינם מאפשרים תחילת טיפול בתנאי המרפאה, נציע להתחיל מתן טיפול תומך במסגרת אשפוזית לאיזון ראשוני, עם המשך טיפול במרכז ה-MMT, מדלת לדלת. גישה זו נותנת מענה לבעיה של נשירה בשלב המעבר מאשפוזית למרכז אמבולטורי.

מרכז ה-MMT הופך כך ל-Case Manager, במסגרתו נבנית ומבוצעת תכנית ההתערבות הכוללנית. המרכז יספק מענים בתחום הטיפול בטראומה, כאב כרוני, טיפול משפחתי, איזון נפשי ונושאי בריאות כלליים, בין אם על ידי צוות המרכז או בשיתוף פעולה מפוקח עם גורמים רלוונטיים בקהילה. חשוב לציין כי תורי ההמתנה לקבל שירותים אלה בקהילה כיום מתארכים לחודשים ארוכים עד מעל שנה, מצב הגורם לחזרה לשימוש בסמים לאחר שחרור ממרכז גמילה. לעומת זאת, מרכז ה-MMT יספק את הרצף הטיפולי הנדרש למיגור סוגיה זו באופן מיידי, בהיעדר קשיי התמודדות עם סמני גמילה בזכות התכשיר התומך.

זאת ועוד, סכימה טיפולית זו, המשלבת תמיכה תרופתית עם טיפול הוליסטי בדגש על רצף טיפול, מאפשרת תיאום מיטבי בין כלל גורמי הטיפול בקהילה: הסדר חובות ועיקולים; שיקום תעסוקתי; טיפול משפחתי הנדרש לאיזון דינמיקות של Co-Dependency המאפיין את מערכות התמיכה של המכור; תקשורת ישירה מול הרפואה הכללית (רופא משפחה, מרפאות כאב) למניעת רישום תרופות נרקוטיות; תיאום מול גורמי הרווחה ורשויות החוק במידה ונדרש.

חשוב להתייחס לניסיון העולמי בתהליך התאמת המערכת לצורכי המטופלים ולהטות את המטרות הטיפוליות מ"התנזרות טוטאלית" לטובת שיפור באיכות חיים, שיקום חברתי ומזעור נזקים, עד לשלב ההתייצבות שתאפשר לשקול הפסקת טיפול תרופתי תומך

מטופלים הנזקקים לשיקום חברתי משמעותי ורכישת כלים התנהגותיים יתחילו את הטיפול התומך באשפוזית וימשיכו אותו בתנאי קהילה טיפולית עד לשלבי השיקום המתקדמים במרכז MMT. התכנית הטיפולית תשאף לסייע למטופל להגיע לשלב שיקום והתייצבות שבו ניתן יהיה להתחיל לשקול הפסקה הדרגתית של הטיפול התומך (כולל אופציה להפסקה בתנאי אשפוז) עם המשך טיפול פסיכוסוציאלי בלבד.

במקרים מסוימים נזהה בשלב האינטייק יחד עם המטופל עדיפות לטיפול בגישת ההתנזרות ללא טיפול תרופתי תומך ממושך - מטופלים עם התמכרות קלה יחסית ובעלי מערכות תמיכה איתנות. מטופלים אלה יופנו לגמילה באשפוזית עם המשך טיפול אמבולטורי פסיכוסוציאלי. במקרים של היעדר מערכות תמיכה ופגיעה בהרגלים חברתיים נורמטיביים עם תמונה קלינית של התמכרות לאופיאטים קלה יחסית, ניתן לשקול המשך טיפול בקהילה טיפולית לאחר הגמילה באשפוזית.

סיכום

אני עובד מעל 15 שנים בתחום הטיפול בהתמכרויות. התחלתי במסגרות לגמילה פיזית, ובשנים האחרונות אני מנהל מרכז לטיפול תרופתי תומך למכורים לאופיאטים. במקביל, אני עובד כיועץ פסיכיאטרי בקהילה טיפולית. במסגרת תפקידים אלה אני פוגש סוגים שונים של מטופלים במגוון שלבי הטיפול, לומד מספרות ועד לשינויים המתרחשים בתחום זה. המגמות האלו דורשות מהמערך הטיפולי בישראל להיערך מחדש.

חשוב להתייחס לניסיון העולמי בתהליך התאמת המערכת לצורכי המטופלים ולהטות את המטרות הטיפוליות מ"התנזרות טוטאלית" לטובת שיפור באיכות חיים, שיקום חברתי ומזעור נזקים, עד לשלב ההתייצבות שתאפשר לשקול הפסקת טיפול תרופתי תומך. יעדים אלה דורשים התערבות הוליסטית בדגש על רצף טיפול, בגישת ה-Case Management, המאפשרת לכל הגורמים המטפלים בקהילה להיערך באופן מיטבי לטובת המטופל.

 מקורות:

דוידוביץ', פ.ק. (2021). סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש. מרכז המחקר והמידע של הכנסת. ירושלים, ישראל.

(2014). מדיניות המחלקה לטיפול בהתמכרויות – משרד הבריאות בנושא: טיפול תרופתי ממושך וטיפול פסיכו-סוציאלי במכורים לחומרים אופיאטים. ישראל.

ענבר, ע. (2015). הטיפול הרפואי בהתמכרות לסמים בישראל. מרכז המחקר והמידע של הכנסת. ירושלים, ישראל.

Bonny-Noach, H. (2019). Harm reduction drug policy in Israel: what has been accomplished and what still needs to be done?. Israel journal of health policy research, 8(1), 1-9.

Bruneau, J., Ahamad, K., Goyer, M. È., Poulin, G., Selby, P., Fischer, B., ... & Wood, E. (2018). Management of opioid use disorders: a national clinical practice guideline. Cmaj, 190(9), E247-E257.

Davidovitch, N., Kranzler, Y., & Miron, O. (2023). Are We Nearing an Opioid Epidemic in Israel. Taub Center for Social Policy Studies in Israel.

Fairley, M., Humphreys, K., Joyce, V. R., Bounthavong, M., Trafton, J., Combs, A., ... & Owens, D. K. (2021). Cost-effectiveness of treatments for opioid use disorder. JAMA psychiatry, 78(7), 767-777.

Gowing, L., Ali, R., Dunlop, A., Farrell, M., & Lintzeris, N. (2014). National guidelines for medication-assisted treatment of opioid dependence. Canberra: Commonwealth of Australia, 38-9.

Hartung, D. M., Markwardt, S., Johnston, K., Geddes, J., Baker, R., Leichtling, G., ... & Korthuis, P. T. (2022). Association between treatment setting and outcomes among oregon medicaid patients with opioid use disorder: a retrospective cohort study. Addiction Science & Clinical Practice, 17(1), 1-11.

Nasmith, L., Kupka, S., Ballem, P., & Creede, C. (2013). Achieving care goals for people with chronic health conditions. Canadian Family Physician, 59(1), 11-13.

Regier, D. A., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2013). The DSM‐5: Classification and criteria changes. World psychiatry, 12(2), 92-98.

Rosic, T., Naji, L., Panesar, B., Chai, D. B., Sanger, N., Dennis, B. B., ... & Samaan, Z. (2021). Are patients’ goals in treatment associated with expected treatment outcomes? Findings from a mixed-methods study on outpatient pharmacological treatment for opioid use disorder. BMJ open, 11(1), e044017.

Sofuoglu, M., DeVito, E. E., & Carroll, K. M. (2019). Pharmacological and behavioral treatment of opioid use disorder. Psychiatric Research and Clinical Practice, 1(1), 4-15.

Volkow, N. D., & McLellan, A. T. (2016). Opioid Abuse in Chronic pain-Mitigation Strategies for Opioid Abuse. N Engl J Med, 374, 1253-63.